Cilt Hastalıkları...ve ilgili hersey..

SİVİLCE: AKNE VULGARİS

TEMEL BİLGİLER


TANIMLAMA :
Akne ( Sivilce) derideki yağ bezlerininerkeklik hormonu (Androjen) tarafından uyarılması ile oluşaniçi cerahat dolu veya siyah noktalar ihtiva edennadiren nedbe dokusu ile iz bırakarak iyileşen bir deri hastalığıdır.

Görülme sıkılığı:
Adolesanların yaklaşık 100 %'ü az ya da çok derecede etkilenir ancak sadece% 15'i doktora başvurur.
Cinsiyet:
Erkek= Kadın (erkeklerde daha ağır seyretme eğilimi vardır.)

BELİRTİ VE BULGULAR
• Kapalı komedonlar (beyaz noktalar)
• Açık komedonlar (siyah noktalar)
• Kızarıklık ve ödemin eşlik ettiği ya da etmediği püstüller (kistler)
• Nedbe dokuları
• Lezyonlar alın yanak ve burun üzerinde ortaya çıkar ancak sırt ve göğüs ortasına kadar yayılabilir.

NEDENLERİ
Erkeklik hormonu yağ bezlerinin ucunun siyah noktalarla tıkanmasına yol açan keratin döngüsünü uyarırlar. Yağ bezlerinin ürettiği peynirsi madde (sebum) tıkaçın ardında birikmeye başlar.Bakteri varlığında biriken muhteva iltihaplanarak sivilce oluşur.

RİSK FAKTÖRLERİ
• Ergenlik çağına giriş.
• Erkek
• Bazı ilaçlar( Doğum kontrol haplarıiodidler bromidler lityum fenitoinler kortizon)
• Temizleyici kremler nemlendiriciler yağlı fondötenleri içeren birtakım yağlı kozmetikler.
• Deri yüzeyinin herhangi bir şekilde kapatılması.
• Sıcak nemli iklimler


TEDAVİ

GENEL ÖNLEMLER
• Siyah noktalarla tıkanmış alanların boşaltılması
• Temizleme- yumuşak bir sabunla günde birkaç defa hafifçe yıkamak yüzeyel yağlanmayı kontrol edecektir. Daha sık yıkanması deriyi tahriş eder.
• Yağsız güneş koruyucuları- bazı tedavi olmayan vakalarda ultraviole ışınları ile bir miktar iyileşme sağlanmakla birlikte tedavide kuilanıjan ilaçlar Ultraviole ile ters etkileşim gösterir. Uzun dönem Ultraviole ye maruz kalmak kalıcı deri hasarına neden olur.

DİYET
• İyi beslenmeye yönelik öneriler
• Akneyi (Sivilceleri) iyileşlirebilen özel bir diyet tarii edilmemiştir. Çikolata ve yağlı yiyecekler akneyi(Sivilceleri) artırmazlar.

HASTANIN EĞİTİLMESİ
• Hastanın aknenin kesin bir tedavisinin olmadığını tedavilerin sadece hastalığı ve lezyonları kontrol altına almak için yapıldığını bilmesi önemlidir.
• Tüm tedavi şekillerinde etkinin ortaya çıkması en az 4 hafta sürer.
• Topikal ajanlar yüzün kızarmasına ve kurumasına sebep olurlar bu yüzden bir çok kişinin bu ilaçların kullanımına devam etme konusunda teşvik edilmesi gerekir.

TERCİH EDİLEN İLAÇLAR
• Özellikle haifi derecedeki sivilcelerde deriye uygulanan krem ve losyonlar en iyisidir.
• Benzoyl peroxide % 5 kuru cilde gece yatarken sürülür.
• Retinoik asid % 0025 oranlarındaki konsantrasyonlardan başlayarak gece yatarken kuru cilde sürülür. Jel formu da (Retinojel % 0025 % 0.05)0 vardır ve oldukça kurutucudur. Başlangıç aşamasında lezyonların artmasına neden olur.
• Kislik lezyonlara eritromisin yada Klindamisin % 2 solüsyon uygulanması
• Tetrasıklin 250 mg günde dört defa 7-10 gün kullanılması ve dozun en düşük etkin doza kadar azaltılması.

BEKLENEN GELİŞME VE PROGNOZ
Zaman içinde yavaş yavaş iyileşme meydana gelmesi

GEBELİK:
• Akne lezyonlarında remisyon ya da artışa sebep olabilir.

DİĞER NOTLAR
• Akne (Sivilce) genellikle hasta için doktora ifade ettiğinden daha ciddi bir sorundur
• Akne (Sivilce) zamanla geriler.

KAYNAKLAR
• Fıtzpatrick T.B. et al.: Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatology New York Mc Graw-HIII. 1983
• Fitzpatrick TB et.al (Eds.).: Dermatology in General Medicine . 3 rd ed. New York McGraw- Hill. 1987. Pochi P.E Quan M: Acne vulgaris Amer "Fam Phys Monograph Spring 1992

tırnak sorunları

Şikayet

El veya ayak tırnaklarınız renk değiştirdi kırılıyor kalınlaştı uçları çatlıyor ya da oyuk oyuk oldu. Ayak tırnaklarınızın etrafında ağrı şişme ve kızarıklık da olabilir.

Nedenleri

Onikomikoz (mantar enfeksiyonu) : Tırnağınız kalınlaştı ve sarardı; tırnak ucuna doğru küçük bir ayrımla bir birikinti oldu. Tedavi edilmezse tırnağınızın tümü bölünür şekli bozulur veya düşebilir. Mantar sadece yaralanırsanız veya başka bir deri hastalığınız varsa tırnakları etkiler. Ayak tırnakları enfeksiyonu yaralanma olmadan da oluşabilir. Kendi kendine tedavi edebilirsiniz veya doktora gitmelisiniz. El tırnaklarının iyileşmesi 6 aya ayak tırnaklarının iyileşmesi 1 – 2 yıl sürebilir.

Tırnak kırılması : Tırnaklarınızda çatlaklar var ve uçları kırılıyor. Bu acı vermez iyileşebilir ama hiçbir zaman geçmez. Tırnak kırılması kalıtımsal olabilir ve bazen yaralanmayla görülür. Kendi kendine tedavi yeterlidir.

Kendiniz Ne Yapabilirsiniz?

Ayak tırnağı batıyorsa ayağınızı 2 çorba kaşığı tuz katılmış ılık suda 15 – 20 dakika kadar tutun.

Tırnakla deri ayrıldıktan sonra tırnakla deri arasına tırnak büyüyünceye ve deri iyileşinceye kadar birkaç gün küçük bir pamuk ya da gazlı bez koyun. (Dikkat: Şeker hastasıysanız dolaşım sistemi sorunlarınız varsa veya iltihaplanma oluşmuşsa bu yöntemi uygulamayın.)

El tırnağı batıyorsa tırnağınızı dümdüz kesin ve köşelerini yuvarlatmayın. Pamuklu çubukla günde iki kere köşesinden kaldırın ve bu bölgeyi temiz tutun.

Tırnağı kan oturması: Kağıt atacının ucunu açıp ocakta ısıtın. Elinizi yakmamak için öteki ucunu tutamaçla tutun. Sıcak ucu bastırmadan hafifçe tırnağınıza değdirin; kanın dışarıya akması için acıtmayan bir delik oluşacaktır. Basıncı hafifletmek için bu işlemi tekrar edebilirsiniz.

Mantar enfeksiyonu: Yıkandıktan sonra el ve ayaklarınızı iyice kurulayın. Saç kurutma makinesini en az sıcaklığa getirerek tırnağı kurutun. Mümkün olduğu kadar çıplak ayakla gezin; sentetik çorap ve ayakkabından uzak durun. Bulaşık yıkarken temizlik yaparken veya elinizi suya veya kimyasallara sokacağınız zaman pamuklu lateks veya lastik eldiven kullanın. Reçetesiz satılan ilaçlar çoğu kez işe yaramaz.

Tırnak kırılması: Renksiz oje sürün. Ojeyi çok sık çıkartmayın. Temizlik yaparken pamuklu lateks veya lastik eldiven giyin. Tırnaklarınızın etrafındaki deriye krem sürün.

Dolama söz konusuysa iltihabı azaltmak içn günde iki defa (5 – 10 dakika) sıcak su banyosu yapın; sonra mantar enfeksiyonuna karşı antibakteriyel bir ilaç ya da %1’lik gentiyan violet sürün.

Önleme

Tırnaklarınızı temiz tutun. Her hafta düzenli dümdüz kesin. (Aşırı kısa kesmeyin; parmaklarınızın bitimi kadar olmalılar.) Tırnaklarınızı ve tırnak derinizi yemeyin koparmayın ve yırtmayın.

Sık aseton kullanırsanız tırnaklarınızı kurutursunuz. Tırnak güçlendiricilerinden takma tırnaklardan ve tırnak derisi alma aletinden kaçının.

Bunlar tırnakların rengini değiştirir tırnakları kırar etraflarındaki doğal korumayı yok eder ve tırnaklarınızın altında kötü reaksiyonlara yol açar.

Öteki Nedenler Ayak tırnağının batması Dolama El veya ayak tırnağı yaralanması Sedef hastalığı

UYUZ :GALE

Küçücük bir canlı 2.500 yıldır insan cildine zarar vermektedir.Fark edilmesi oldukça zordur ve deride şiddetli bir kaşıntıya sebep olur.Her yıl dünyada 300 milyondan fazla uyuz vakasının meydana geldiği bilinmektedir. Hastalık herhangi bir nesilde veya çağda kişisel hijyene rağmen ortaya çıkabilir.

UYUZ NASIL İLERLER?

Uyuz insan gözüyle görülemeyen mikroskobik bir canlının sebep olduğu bir hastalıktır.Küçük yuvarlak vücutlu ve 8 bacaklı olup deride yuva yapar ve alerjik bir reaksiyona sebep olur.Bunun sonucunda çok acı veren şiddetli bir kaşıntı olur ve hasta bütün gece uyuyamaz.Uyuz herhangi bir kişiden başkasına( bir çocuk bir arkadaş bir aile ferdi olabilir) yakın temastan dolayı geçebilir.Uyuz daha çok gelir seviyesi düşük ailelerde ihmal edilen çocuklarda veya bağışıklığı zayıf olan kişilerde rastlanır.

Isı ve kokunun cezbettiği canlı;yuva yapmak yumurtalarını bırakmak ve dışkısını atmak için üst deri içerisinde tüneller açar.Kurtçuk yumurtadan çıkar ve derinin yüzeyine doğru hareket eder.Yetişkin canlılara dönüşmek için deri yüzeyindeki epidermis tabakası içinde yaşar.Vücuda yayılmadan bir ay geçebilir kişi bu süre içinde sadece kaşıntı hissedebilir.

UYUZU NASIL TANIRIZ?

Uyuzun en erken ve en yaygın belirtisi özellikle geceleri ortaya çıkan kaşıntıdır.Erken ortaya çıkan uyuzda küçük kırmızı kabarcıklar ve sivilceler görülür.Daha ilerlemiş vakalarda deri kabuklu ve pullu olabilir.Uyuz çoğunlukla vücudun kıvrım ve çatlaklarında başlarözellikle parmaklar arasında dirsek ve bileklerde kalça ve kemer hizasında kadınlarda meme başında erkeklerde cinsel organda görülebilir.Bileziklerin yüzüklerin altındaki deride saklanırlar veya tırnakların altında görülebilirler.Çocuklarda daha çok genel bir kaşıntı vardır.Avuç içitaban ve saç derisini tutmaksızın bütün vücuda yayılabilir.Kişi bütün gece kaşıntıdan dolayı uykusunu kaybettiği için yorgun ve sinirli olabilir.Uyuzla birlikte bakteriyel enfeksiyon da görülebilir.Çocuklarda uyuz çoğu zaman özellikle enfeksiyonlarla beraber olabilir.Bakteriyel enfeksiyonlar öncelikle tedavi edilmelidir.Uyuz tedavisi bilahare yapılır.Eğer uyuz tamamen tedavi edilmezse belirli bir süre sonra tekrar ortaya çıkar.

KABUKLANMA VE NORVEÇ UYUZU

Kabuklanmış uyuz; yakınmaların daha yoğun ve döküntülerin yaygın olduğu bir klinik tablodur.Eller ve ayaklar da dahil vücudun geniş bölgelerinde görülebilir.Bu kabuklarda binlerce uyuz paraziti ve onların yumurtaları saklanır bu da yapılan tedaviyi zorlaştırır.Çünkü direkt deriye uygulanan medikasyonlar kalınlaşan deriye etkimeyebilir.Uyuzun bu çeşidi AİDS ve kanser gibi bağışıklık sistemi zayıf hastalarda en çok meydana gelen tipidir.Bu durum oldukça bulaşıcıdır.

KESİN TANI

Uyuz çoğu zaman dermatologlar tarafından teşhis edilir.Tüm vücudun sıkı bir incelenmesi gerekir.Eğer dermatolog teşhis koyamıyorsa basit ve ağrısız bir test yapabilir.Test; şüphe duyulan yer üzerine steril mineral yağdan bir damla damlatılması suretiyle yapılır.Gerilmiş üst deriden bistüri ile küçük bir parça alınır.Bu parça mikroskobla incelenir.Teşhis;uyuz mikroplarının ve yumurtalarının bulunması ile konulmuş olur.Lüzümu halinde deri biopsisi ile de tanı konulabilir.

EN ÇOK TEHLİKEDE OLANLAR KİMLERDİR?

Uyuz etkeni zengin veya fakir genç veya yaşlı herkese bulaşabilir.Uyuz en çok birbiriyle yakın fiziksel temasta bulunanlarda özellikle çocuklarda emziren annelerde ve yaşlı insanlarda görülür.
Çalışan ailelerin 2 yaşın altındaki çocuklarında risk fazladır.Onları anneler ve daha büyük kardeşler ve sonrada yakın temasta bulundukları diğer aile fertleri izler.Bununla birlikte askerler ve erkek mahkumlar yaşam şartlarından dolayı hastalıktan çabuk etkilenirler.Huzur ve bakım evinde kalan yaşlı kişiler de uyuza kolayca yakalanabilirler.Çünkü;

1-Bağışıklık sistemleri zayıftır.
2-Elbise değiştirmeleri banyo yapmaları giysilerini ve kendilerini temizlemeleri zordur.
3-Yaşlılarda farklı hastalıkların da bulunmasından dolayı ayırıcı tanı güç olabilir.

TEDAVİ

Uyuzdan;reçeteyle yazılan %5’lik permethrin kremiyle uygulanan tedavi sonucu kolay ve çabuk bir şekilde kurtulunabilir.Bu krem yatarken tüm vücut derisine sürülür ve ertesi günün sabahı yıkanır.Kremin serin yerde muhafaza edilmesi kuru cilde sürülmesi ve ciltte 8-14 saat kalması tavsiye edilir.Tedaviden sonra yeni belirtiler ortaya çıkarsa bir hafta aradan sonra ikinci bir tedavi daha önerilebilir.
Bir başka tedavi ise %1’lik lindane'dir.Lindane; bebeklerde küçük çocuklarda hamile ve emziren kadınlarda felçli kişilerde ve diğer nörolojik hastalıkları olan kişilerde kullanılmamalıdır.
Grup veya aile içindeki her birey kaşıntı olsun veya olmasın tedavi edilmelidir.Risk altında bulunan toplumun hepsi bir uyuz salgınını engellemek açısından tedavi edilebilir.
Bir ailede bulunan bütün bireyler eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir.Toplu olarak ortaya çıkan uyuz vakaları sık denetlemelerle kontrol altına alınabilir.En etkili yol ise bütün hastaları ve personeli aynı anda tedavi etmektir.

UYUZ OLDUĞUNUZDA NE YAPABİLİRSİNİZ?

Tedaviye başlamak için en kısa sürede bir dermatoloğa görünün. Unutmayın;parazitlerden ne kadar rahatsız olursanız olun uyuz sizin kişisel temizliğinizin bir yansıması değildir.
* Elbiselerinizi yatak örtülerini ve havluları sıcak suda yıkayın ve makineyle kurutup kızgın ütüden geçirin.
* Bütün evi elektrikli süpürgeyle temizleyin ve torbasını güvenli bir yere atın.

NE YAPMAMALIYIZ?

* Kesinlikle evde yapılan ilaçları denemeyin.Çamaşır deterjanı kullanmayın.
* Kortizonlu merhemler ve dermatologlar tarafından önerilmeyen kremleri asla kullanmayın.

ürtiker kurdeşen

Toplumda sık görülen rahatsızlıklardan biri olan kurdeşen bazı durumlarda gerçekten hem hasta hem de hekim için sorun yaratan hastalıkların başında gelebilir. Tıp dilinde “ürtiker” diye anılan kurdeşen iki formda olabilir. Bunlardan ilki şikayetlerin 6 haftadan kısa sürdüğü akut ürtiker; diğeri ise şikayetlerin 6 haftayı geçtiği kronik ürtikerdir. Her iki durumda da hastalığın bulguları birbirine benzese de hastalığın oluşum nedenleri açısından belirgin farklar vardır.

Hastalığın bulguları arasında kaşıntılı deriden kabarık kızarık 05cm ila çok büyük ölçülerde deride plaklar bulunur. Bu plakların bazıları birleşme eğilimindedir. Plakların sınırlarını net olarak çizmek herzaman mümkün olmaz. Lezyonlar genellikle birkaç saat içerisinde solar yerine başka alanlarda yenileri çıkabilir.

Ayrıca bazı ürtiker vakalarına “anjioödem” dediğimiz tablo da eşlik edebilir. Anjioödem genelde göz kapaklarında (genellikle tek taraflı) dudakta yüzün diğer kısımlarında kol ve bacaklarda parmaklarda genital bölgelerde oluşabilir. Bunlarda da özellikle şişlik ön plandadır. Her iki hastalıkta da deriden kabarık olan durumu ortaya çıkaran şey deri içinde ödem olmasıdır. Anjioödemde derinin alt tabakaları da olaya iştirak ettiği için şişlik çok ön plandadır. Şişliğe kaşıntıdan ziyade yanma hissi eşlik edebilir.

Daha önce de bahsedildiği gibi 6 haftadan kısa süreli kurdeşen akut ürtiker olarak anılır. Bu hastalıkta neden genellikle allerjidir. Bu allerji de genellikle ağız yolu ile alınan allerjenlerle oluşur. Yani gıdalar ve ilaçlar akut ürtikerdeki en önemli sebeplerdir. Bunun dışında çok nadir de olsa solunum yolu ile alınan bazı allerjenler (örneğin ev tozu akarları) de akut ürtiker yapabilir. Kronik ürtikerin altında ise allerji pek bulunmaz. Bu hastaların ancak %3-5’ inde allerji rol oynayabilirler. Bu allerjenler de genel olarak ağız yolu ile alınan allerjenlerdir (gıdalar.). Bunun dışında bu hastalığın çok değişik sebepleri olabilir. Bunlar içerisinde otoimmun hastalıklar (otoimmün tiroidit sistemik lupus eritematozus vb.) kronik enfeksiyonlar (tuberküloz bruselloz vb.) fokal enfeksiyonlar (sinüzit diş ve dişeti enfeksiyonları vb.) Helikobacter pylori enfeksiyonları bazen hepatitler bazen bazı kanser türleri vardır. Bu nedenle bir çok araştırma yapmak gereklidir. Tüm ayrıntılı araştırmalara rağmen %60-65 vakada hiçbir neden bulunamayabilir. Bu hastalar da idiyopatik (sebebi bilinmeyen) kronik ürtiker olarak adlandırılır.

Hastalarda iyi bir hastalık öyküsü sonrası allerji testlerini içeren araştırmalar yanında diğer bahsi geçen hastalıkların araştırmaları yapılmalıdır.

Altta yatan hastalığın tedavisi sonucunda genel olarak ürtiker kendiliğinden geçer ve tekrar etmez. Ancak sebebi bilinmeyen ürtiker hastalarında antiallerjik ilaçlardan faydalanılır. Bu hastalarda kalsik olarak sabahları sedatif olmayan antiallerjikler akşamları sedatif antiallerjikler ve H2 reseptör blokerleri birlikte kullanılır. H2 reseptör blokerleri asıl itibari ile mide asiditesini azaltmak için kullanılan ilaçlardır. Ancak derideki histamin reseptörlerinin % 20 kadarı H2 tipinde olduğu için bu tür ilaçlar bu hastalarda faydalı olmaktadır. Bunun dışında bunlara cevap vermeyen hastalarda kortizon dahi kullanılabilir.

Bunlar dışında ayrıca değişik kurdeşen türleri de vardır. Aşağıdaki tabloda bu ürtiker tiplerini görmektesiniz:

Fiziksel ürtiker
Aquajenik ürtiker (su ile temas sonucu oluşan)
Kolinerjik ürtiker (terleme aşırı efor sonucu oluşan)
Soğuk ürtikeri (soğuk havada oluşan)
Dermografizm (ciltte çizik ile veya kaşınma ile oluşan ürtiker)
Gecikmiş basınç ürtikeri
Solar ürtiker (güneş ışınları ile oluşan)
Vibratuvar ürtiker (vibrasyon yapan aletlerle oluşan)
Herediter ürtiker (ailenin diğer fertlerinde de görülen tip)
Ürtikeryal vaskülit (ürtiker plaklarının 24 saatten uzun sebat ettiği damar iltihabı ile giden tip)
Diğerleri.

vitiligo

Vitiligo deride renk kaybına uğramış beyaz plaklarla seyreden kronik genelde ilerleyici kozmetik problem oluşturan bir deri hastalığıdır.Vitiligo alanlarında deri beyaz görünürken çevresindeki bölgeler normal renktedir ve bu bölgelerde cilde rengini veren melanositlerdeki hasar nedeniyle tüyler ve kıllardada beyazlık görülür.Renk kaybı olan bölgeler çeşitli büyüklüklerde ve değişik sınır yapıları içerebilirler.Kimi zaman bir nokta kadar küçükkenkimi zaman el ayası kadar büyük ve hatta tüm deriyi etkilemiş olabilir.En sık etkilenen bölgeler ise yüz dudak boyun göğüs penis diz dirsek ve el sırtlarıdır. Beyaz bölgeler ultraviyole ışınına karşı hassas olurlar.Güneş yanıklarından darbelerden sonra yeni vitiligo bölgeleri gelişebilir.Vitiligo birçok hastalıklarla (diabet anemi kanser tiroit bezi hastalıkları.) beraber görülebilir.Görülme sıklığı toplumda %1-2 arasındadır.Vücudda görülen her beyaz leke vitiligo anlamına gelmez ayrımın yapılması uzman doktor muayenesini ve wood lambası diye adlandırılan özel bir ışık muayenesini gerektirir.Kuruluğa bağlı lekeler mantar lekeleri egzema bölgeleri vitiligo ile karışabilir. Bu hastalık otoimmun kökenli olup vücuddaki renk yapan hücrelere karşı vücudun yıkıcı hücrelerinin aktive olmasıyla başlar.Ailede bulunması kişide görülme ihtimalini artırabilir ve özellikle vücudun bağışıklık sisteminin zayıfladığı stres ameliyat hastalık dönemlerinde vitiligonun başlaması ve artması daha olasıdır. Vitiligo bazen çıktığı bölgelerde sınırlı kalırken bazen ise yayılmaya ve hatta yeni bölgelerde gelişmeye yönelir.
Tedavi:

Bu kronik hastalık mutlak olarak doktor tarafından takip gerektirir. Öncelikle hastanın yanlışları yapmayarak hastalığın artışına katkıda bulunmaması amaçlanır. Güneşe çıkış saatleri hastaların kontrol altına alınır.15 faktör üstü bir koruyucu hastaya önerilir.Güneşte aşırı kalmanın doğuracağı sonuçlar hakkında kişiler bilgilendirilir. Lokal olarak uygun birtakım kremler kısıtlı bölgede vitiligosu olan hastalarda başlanabilir ve %40-50 etki sağlanabilir. Deriye uygulanan punch greftle ise bir bölgeden alınan sağlıklı derinin beyaz plaklara ekimi prensibine dayanıp her zaman başarılı sonuçlar vermemektedir. Vitiligonun en etkili tedavisi dünyada ve ülkemizde ancak birkaç hastanede uygulayabildiğimiz PUVA IŞINI tedavisidir.UVA (320-400nm) dalga boyundaki ışınlar kısa tedavi aralıklarıyla özel kabinlerde cilde verilir.Haftada 2-3 seanslık düzenli uygulamalarla oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir.Bu tedavi sırasında cilt üzerinde önce kırmızılık daha sonra kahverengi lekelenmeler ile başlayan rengin geri dönüşü görülmektedir.%70 hastada olumlu sonuca yani rengin geriye dönüp beyazlıkların kaybolduğu görülmektedir. Özellikle yüz ve boyun gibi estetik bölgelerdeki olumlu yanıtlar daha hızlı ve umut vericidir